2004年7月15日 星期四

如何提昇臨床心理師的醫療品質之我見


(圖片來源http://medcitynews.com/wp-content/uploads/71551muakbjlggf1.jpg)
在討論如何提昇「臨床心理師」對民眾的醫療品質之前,必須先看看這個問題存在的背景。廣義的「如何提昇醫療品質」的議題牽涉的層面非常的廣,對象包括衛生署、健保局、醫院老闆、醫療人員及病人。而每一個對象對這件問題的看法可不相同。
衛生署的官員訂立國家的醫療政策,他們關心醫療品質的提升,規範醫療行為的進行以保障民眾的安全;健保局運用有限的健保收入成本,思考如何給予投保人適當的醫療,同時又不致於破產,醫療品質的提昇不會是考量的第一順位;醫院的老闆思考如何在遵守法令規定,在健保局給付規定下,節省成本的支出,以得到經營的利益;醫療人員則在健保制度、醫院管理制度的雙重影響下進行醫療行為,有人選擇如何依規定合理賺錢,也有人選擇如何依規定不合理賺錢,例如:進行不必要的手術或檢查等;而民眾關心的是在繳了健保費之後,能夠得到最好的醫療照顧,健保局的經營成本壓力民眾並不關心,只要健保費用不漲就好了。由上述的討論,可以大略了解每個有關的對象對於問題是站在不同的立場,存在著不同的觀點,有時是難以跳脫原來的立場,尋求多贏的結果。

  「臨床心理師法」於九十年十一月時正式通過,條文中明定臨床心理師必須於臨床心理等相關研究所碩士班修習臨床心理相關課程,內容包括偏差心理學、心理衡鑑及心理治療的理論與技術等,並且實際在醫院進行一年的臨床實習,才具備考取臨床心理師的資格。同時法令規定臨床心理師在取得執業執照之後,還得持續進行在職教育,在職教育時數符合規定,才可換照並持續的執業。臨床心理在台灣四十多年後,終於有這樣的立法來保障臨床心理師的工作權力,同時更重要的,保障民眾能得到一定程度的臨床心理服務,使民眾不致於因為不正確的臨床心理服務而受到傷害。

  由於臨床心理師法的通過,使得原本在職但不具備考取證照資格的臨床心理師們被迫得離開原來的工作環境,重新回到學院進修,以得到考照資格。以目前之現況,在臨床心理研究所不能無止境的開放名額之下,勢必有不少臨床心理師被迫至少短期內無法從事原來熱愛的臨床心理服務工作。政策之方向乃為確保醫療之品質之提昇,可惜犧牲了不少近期從大學畢業,懷抱熱忱之年輕心理師,在沒有心理準備下被迫攻讀臨床心理所碩士班,這群人確實是政策下的犧牲者。就本人經驗所及,有人被迫離職進修研究所,原本考取不上的研究所,竟也給他考上榜首,也有人仍是整天茫茫然,對於政策充滿抱怨,無心於準備研究所考試,亦無心於臨床心理工作,毫無醫療品質可言。誠如上述的立場不同所造成的差異,醫療單位基於成本效益考量,故仍然可能會聘用不具考照資格之臨床心理師,營業利益是其考量的首要,醫療品質不是其首要考量。

  健保制度基於社會主義的思維建立,第一關心的議題並非醫療品質的提昇。過去健保局由「按件計酬」演進到「按病計酬」,避免醫療人員進行不必要的檢查、處置,浮報醫療費用。之後健保局又從「按病計酬」進展到「總額給付」,更進一步避免醫療費用的浮報。七月一日起,健保申報制度又略有調整,這一次的調整對於臨床心理師而言,增加了執行項目以及給付額度。長期以來,健保局對於臨床心理服務的給付偏低,臨床心理師在醫院之中只要不賠錢就好了,很難期望臨床心理師能為醫院賺錢,因此在一般醫療管理下,臨床心理師要儘量少賠錢,努力做業績,醫療品質並不是關心的重點。由七一健保新制可以看出,健保局對於臨床心理師多了些關愛,但在健保新制的小量調幅以及傳統醫療管理的思維下,臨床心理師要依據健保給付努力達成業績,對民眾的服務品質是難以提昇的。如果臨床心理師罔顧其所存在的處境,堅持給病患最佳的服務,這樣也是沒有「現實感」的,曾有一位資深的精神科醫師做了絕妙的比喻:「健保局只付了陽春麵的錢,幹麻端出一碗牛肉麵!」

  也許有人會忖度臨床心理師這樣賠錢的行業怎麼會被發展出來的,臨床心理師所提供的服務之一「心理治療」,是在十九世紀末歐洲的貴族才能享受的服務,有其可生存的歷史背景。而社會主義思維建立的健保制度要求將臨床心理的服務,提供給所有需要的人,不管這個對象是有錢還是沒錢,這樣的想法是對的,只可惜目前提供的給付偏低罷了。在不跳出這樣的架構下,問題是無解的,臨床心理師無法提供給民眾適當的醫療服務,痛苦的不止是無法達到自我實現的臨床心理師,更是被犧牲的民眾,民眾無法得到良好品質的臨床心理服務。

  合理的解決方式,應是臨床心理師不能沒有現實感,不能只想提供給民眾最佳的臨床心理服務,而完全忽略了所投入的設備成本、時間成本及個人之精力成本。臨床心理服務的提昇要有成本效益的考量,購買適當的設備、投入適當的工作時間及精力,但不能依賴健保給付標準做為進行臨床心理服務的執行與否的依據,例如:只做健保給付較貴的臨床心理服務,而不去執行病人真正需要的服務;又或是健保給付只支付多少次數之治療,之後給付之額度就下降了,於是臨床心理師在進行心理治療時就因此草草終止;又或是健保不給付之服務,便選擇縮水不提供服務。醫療行為的考量應回歸到專業智識的判斷,而不是以給付額度為考量的第一要件。

  民眾對於臨床心理師所能提供服務的接受程度,存在著地域性的差距,北部的民眾開始樂於尋求臨床心理師的服務,小到免費的心理諮詢大到自費的心理治療服務。臨床心理師與民眾要能雙贏,必須是臨床心理師提昇其服務品質,拋開部分健保制度中為防止醫療費用浮報所產生的不合理規定,同時民眾在獲得優質服務的同時,給予臨床心理師多點支持,願意付出較多但比較合理之治療費用,即支持自費項目的進行。

  醫療品質的提昇直覺上與醫院營運獲益背馳,然而如果開放思維,一個臨床心理師提供優質服務的醫院,提供真正具有療效的服務,長久下來對於醫院的營運是有正面的助益,如同心理治療給予的療效一般,療效是逐漸累積的,儘管有時進步,有時退步,但總體而言是往正向的方向進展,這樣的改變不見得是僅考量當下業績的管理方式所能獲致的效益。因此,醫院管理者在協助臨床心理師進行服務業務發展規劃時,除了提醒臨床心理師規劃業務時要考量成本效益,同時亦應支持合理的成本支出,以獲致長期才能見得到的收益。
(這篇文章完成的時間是2004年,即我工作的第一年)

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